口腔拔牙手术知情同意书(最新3篇)-尊龙凯时最新z6com

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口腔拔牙手术知情同意书 篇一

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

籍贯______________________ 住址_________________________

1.有无拔牙史(有 无)

2.有无药物及麻醉过敏史(有 无)

3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无)

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)

5.是否处于月经期或妊 娠期(是 否)

6.是否空腹(是 否)

7.是否急性炎症期(是 否)

在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生:_____________

同意拔牙病员:_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1.紧咬纱球1小时后,轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌允拔牙创面。

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍,

4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。

__________口腔科

口腔拔牙手术知情同意书 篇二

病历号码:_________

一、需实施手术的原因。

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

贵院实施手术时,应善尽医疗上必要的注意,手术中或麻醉恢复_________期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。

此致_________医院(诊所)

立同意书人(签章):_________

身份证号码:_________

住址:_________

电话:_________

与病人的关系:_________

_________年____月____日

附件

三、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。

四、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

五、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。

六、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。

甲方:_______乙方:_______签订时间:_______

口腔拔牙手术知情同意书 篇三

1.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等),可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大,可能失败,需住院再次手术。

4.术后可能复发,需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓,并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。

患者(签字):_________家属(签字):_____________

_____年____月____日_________年____月____日

谈话医生(签字):_________

_________年____月____日

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